Echographie cervicale et nodules thyroïdiens

Passionnante et complexe, la pathologie de la glande thyroïde est également extraordinairement commune par la fréquence des nodules isolés ou des goitres pluri-nodulaires qui pose, pour leur seule prise en charge, un vrai problème de santé publique.

Si en effet on admet que seulement 2 à 4 individus adultes sur 100 sont porteurs d'un nodule palpable, à l'autopsie de sujets cliniquement indemnes, ce que l'on peut appeler la vraie prévalence, atteint le chiffre de 50 % ; la grande majorité de ces nodules sont et resteront bénins, la dégénérescence demeurant rare (l'incidence annuelle est estimée selon les pays entre 0,5 à 10 cas pour 100.000), les nodules tumoraux constituant 5 à 15 % des grandes séries chirurgicales publiées. Le bon pronostic reconnu à ces derniers, tout du moins pour les cancers différenciés, ne doit pas occulter le fait qu'environ un tiers des patients, le plus souvent dans les dix premières années mais également au-delà, présentent une récidive, que celle-ci échappe au traitement dans 30 % des cas et que 15 % des patients en décèdent.

C'est donc bien la gestion de ce risque cancer qui doit servir de fil conducteur à la démarche diagnostique et à une éventuelle indication opératoire.

Avant les années 80, l'imagerie était limitée et la stratégie simple : seuls schématiquement les nodules palpables étaient explorés, la scintigraphie distinguait les chauds des froids parmi lesquels se trouve la majorité des cancers et donc, on opérait les nodules palpables et froids, ce qui permettait de traiter les 10 % de cancers mais entraînait l'ablation de 90 % de nodules bénins.

Une relative complexité s'est imposée avec le développement de techniques performantes, l'échographie haute définition et la cytoponction à l'aiguille fine (écho-guidée ou non), puissants moyens d'aide à la décision dont la diffusion, l'innocuité et la fiabilité ont transformé la stratégie de prise en charge au prix, il est vrai, d'une incidence économique en terme de dépenses progressivement croissante et d'une accentuation certaine de la pression psychologique sur des patients dont pourtant le plus grand nombre n'auront aucun besoin de traitement. C'est ainsi qu'aujourd'hui, il n'existe pas un sujet porteur d'une pathologie thyroïdienne qui n'ait eu d'échographie. C'est devenu un prolongement de l'examen clinique (peut-être mieux enseigné que ce dernier en Faculté ...) et à ce titre, c'est l'ensemble de la profession médicale qui est concernée.

C'est un défi médical de plus que celui d'une démarche explicative, adaptée à chacun ainsi que celui d'une prise en charge raisonnée de ces si nombreux patients, angoissés par la découverte souvent fortuite d'une pathologie thyroïdienne et qui cherchent une information fiable et compréhensive dans les nombreuses bases de données accessibles déjà au grand public.

Là plus qu'ailleurs, avec pour seul objectif une médecine sobre et efficiente, il y a nécessité de mise en cohérence de nos pratiques et c'est le mérite de Pierre-Yves Marcy et de ses collaborateurs de rendre accessibles aux lecteurs de ce superbe atlas, d'une part le pré-requis et les informations nécessaires à l'évaluation des bénéfices réels de ces techniques, et ce dans tous les différents secteurs de la pathologie thyroïdienne et parathyroïdienne, et d'autre part de permettre leur intégration, au jour le jour, dans nos stratégies de prise en charge des patients.

Avec beaucoup de simplicité mais également de rigueur, les auteurs nous apportent ainsi un guide précieux sans jamais tomber dans le piège qui laisserait croire à l'existence d'une réponse univoque en matière diagnostique ou thérapeutique. L'expérience personnelle de chacun des cliniciens, les préférences d'un patient dûment informé et les valeurs de la société conservent toute leur importance dans la décision finale.

Professeur François Demard